Dacă sunteți asigurat conform Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, prin casele teritoriale, asigură următoarele servicii:
Servicii de medicină primară (acordate de medicul de familie)
- Asigurații beneficiază de pachetul de bază care cuprinde: servicii medicale profilactice și curative, alte servicii medicale conform competențelor medicului de familie, servicii medicale pentru situații de urgență și de eliberarea de acte medicale. Asiguratul are obligația să se înscrie pe lista de pacienți a unui medic de familie;
- Medicul de familie prescrie medicamente cu sau fără contribuție personală, atât în limita competenței proprii, cât și pe baza recomandării scrise a medicului specialist; eliberează trimiteri pentru consultații la medicii specialiști și pentru internarea în spital; eliberează trimiteri pentru efectuarea de investigații paraclinice (analize medicale) și interpretează investigațiile;
- Persoanele asigurate facultativ beneficiază de servicii medicale pentru situații de urgență și pentru depistarea de boli cu potențial endemo-epidemic, de supraveghere a gravidei și imunizări conform programului național;
- Medicul de familie acordă persoanelor neasigurate servicii medicale pentru situații de urgență și pentru depistarea de boli cu potențial endemo-epidemic.
Asistență medicală de specialitate în ambulatorii clinice (acordate de medicul specialist)
- Asigurații beneficiază de pachetul de bază de servicii medicale de specialitate în ambulatoriu, pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie sau de alt medic specialist, cu excepția urgențelor și afecțiunilor confirmate;
- Pentru stabilirea diagnosticului, în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al afecțiunilor în care au fost epuizate toate celelalte posibilități de explorare, pot fi recomandate servicii medicale de înaltă performanță (CT, RMN, scintigrafie etc.);
- Medicul de specialitate din ambulatoriu recomandă realizarea de investigații paraclinice și prescrie medicamente cu și fără contribuție personală;
- Persoanele care se asigură facultativ beneficiază de servicii medicale de specialitate în ambulatoriu pentru constatarea situației de urgență și pentru depistarea de boli cu potențial endemo-epidemic. Copiii în vârstă de până la 18 ani beneficiază de serviciile medicale incluse în pachetul de bază;
- Persoanele neasigurate beneficiază de servicii medicale de specialitate în ambulatoriu pentru constatarea situației de urgență și pentru depistarea de boli cu potențial endemo-epidemic.
Servicii medicale spitalicești
- Pachetul de bază, acordat persoanelor asigurate, include serviciile spitalicești pentru patologia care necesită internare (cazuri acute, cazuri cronice, alte situații justificate) și serviciile spitalicești care nu necesită internare, prestate în regim de spitalizare de zi;
- Internarea în spital se face pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie sau medicul specialist din ambulatoriu (în cazurile de urgență nu este necesar biletul de trimitere) și a documentului care dovedește calitatea de asigurat a persoanei;
- De asemenea, se decontează serviciile medicale acordate în cadrul unităților medico-sociale;
- Pentru urgențe medico-chirurgicale și în cazul bolilor cu potențial endemo-epidemic, persoanele care se asigură facultativ beneficiază de servicii spitalicești gratuit până la rezolvarea completă a cazului, iar persoanele neasigurate până la rezolvarea urgenței.
Servicii medicale paraclinice (analize medicale de laborator)
- La recomandarea medicului de familie și a medicului de specialitate din ambulatoriu, asigurații au dreptul la investigații paraclinice în ambulatoriu (analize de laborator, ecografii, radiografii, EKG, EEG, tomografii, RMN, scintigrafii, etc.), fără contribuție personală, incluse în pachetul de bază;
- Femeile gravide și copiii în vârstă de până la 18 ani, asigurați facultativ, beneficiază de investigații paraclicice în ambulatoriu, fără co-plată, la recomandarea medicului de familie sau a medicului de specialitate din ambulatoriu.
Servicii de medicină (servicii stomatologice)
- Asigurații în vârstă de peste 18 ani beneficiază de serviciile medicale preventive și tratamentele de medicină dentară incluse în pachetul de bază, decontate de casele teritoriale în cote de 40%, 60% și 100%, în funcție de tipul acestora;
- Serviciile medicale de pedodonție și ortodonție, precum și serviciile medicale preventive și tratamentele stomatologice incluse în pachetul de bază acordate copiilor sub 18 ani sunt decontate 100% de casele teritoriale;
- Serviciile de medicină dentară de urgență, respectiv pachetul minimal, se acordă oricărei persoane indiferent dacă are sau nu calitatea de asigurat, fără co-plată din partea acesteia;
- Persoanele care se asigură facultativ beneficiază de serviciile medicale de medicină dentară de urgență, cu excepția copiilor în vârstă de până la 18 ani, care beneficiază de serviciile medicale de medicină dentară incluse în pachetul de bază.
Medicamente cu și fără contribuție personală (medicamente compensate și gratuite)
- Persoanele asigurate beneficiază de medicamente cu sau fără contribuție personală, în tratamentul ambulatoriu, prescrise de medicii de familie și de medici specialiști;
- La o consultație, pentru fiecare afecțiune, pot fi prescrise 1-3 medicamente (excepție fac copiii cu vârste între 0-12 luni și bolnavii incluși în programele de sănătate, pentru care numărul de medicamente corespunde schemei terapeutice);
- Medicamentele cu și fără contribuție personală se prescriu pentru 3-5 zile în afecțiuni acute, 8-10 zile în afecâiuni subacute și până la 30 de zile în afecțiuni cronice (până la 60 de zile pentru diagnosticul de diabet zaharat);
- Prescripția medicală pentru afecțiunile acute și subacute este valabilă 24 de ore în mediul urban;
- Prescripția medicală care se eliberează la externarea din spital cuprinde medicația pentru maxim 30 de zile;
- Asigurații beneficiază de medicamente compensate în proportie de 50%, 90% si 100%;
- Se suportă medicamentele fără contribuție personală, conform prevederilor legale în vigoare, pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 – 18 ani; tineri între 18 – 26 ani dacă sunt elevi, studenți sau ucenici; gravide și lăuze; persoane prevăzute în legi speciale; persoane diagnosticate cu boli care beneficiază de gratuitate;
Dispozitive medicale (orteze și proteze)
- Asigurații au dreptul la dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau fiziologice – pentru corectarea văzului, auzului, protezarea membrelor și la alte materiale de specialitate, cu sau fără contribuție personală.
Dispozitivele medicale se acordă la recomandarea medicului de specialitate și cu aprobarea caselor teritoriale.
- Diferența dintre prețul de vânzare și prețul de referință suportat de casele teritoriale va fi achitată de către asigurat direct furnizorului de dispozitive medicale.
Alte servicii medicale incluse în asigurarea socială de sănătate
- Servicii medicale de urgență și transport sanitar;
- Îngrijiri medicale la domiciliu;
- Servicii medicale de recuperare a sănătății.
Servicii medicale de urgență pe teritoriul oricărui stat european
În baza Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate sau a Certificatului Provizoriu de înlocuire a Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate beneficiați de asigurare de sănătate pe teritoriul Uniunii Europene.
Servicii medicale suportate din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate
I. Servicii medicale profilactice
În scopul prevenirii îmbolnăvirilor, al depistării precoce a bolii și al păstrării sănătății, asigurații, direct sau prin intermediul medicilor cu care casele de asigurări se află în relații contractuale, vor fi informați permanent de către casele de asigurări asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, de reducere și de evitare a cauzelor de îmbolnăvire și asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool și tutun.
Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt următoarele:
a) monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii;
b) urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a sugarului și a copilului;
c) controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecințe majore în morbiditate și mortalitate;
d) servicii medicale din cadrul programului național de imunizări;
e) servicii de planificare familială, indiferent de statutul de asigurat al femeii.
Serviciile medicale stomatologice preventive se suporta din fond, astfel:
a) trimestrial, pentru copiii până la vârsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniță, fie la instituțiile de învățământ preuniversitar;
b) de două ori pe an, pentru tinerii în vârstă de la 18 ani până la 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă.
Asigurații în vârstă de peste 18 ani au dreptul la control medical pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate, în condițiile stabilite prin contractul-cadru.
II. Servicii medicale curative
Asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferinței, după caz.
Tratamentul medical se aplică de către medici sau asistenți medicali și de alt personal sanitar, la indicatia și sub supravegherea medicului.
Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt:
a) serviciile medicale de urgență;
b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecțiunii: anamneză, examen clinic, examene de investigații paraclinice;
c) tratamentul medical, chirurgical și unele proceduri de recuperare;
d) prescrierea tratamentului necesar vindecării, inclusiv indicațiile privind regimul de viață și muncă, precum și igieno-dietetic.
Asigurații au dreptul la asistență medicală primară și de specialitate ambulatorie la indicația medicului de familie, în condițiile contractului-cadru.
Asigurații primesc asistența medicală de specialitate în spitale autorizate și evaluate.
Serviciile spitalicești se acordă prin spitalizare și cuprind: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente și materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și masă.
Asistența medicală de recuperare se acordă pentru o perioadă de timp și după un ritm stabilite de medicul curant în unități sanitare autorizate și evaluate.
Servicii și îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de furnizori evaluați și autorizați în acest sens.
Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul de medicina dentară în cabinete medicale autorizate și evaluate conform legii.
Asigurații beneficiază de tratamente stomatologice care se suportă din fond în conditiile stabilite prin contractul-cadru.
Medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale și alte mijloace terapeutice
Asigurații beneficiază de medicamente cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală pentru medicamentele cuprinse în Lista de medicamente. Modalitățile de prescriere și eliberare a medicamentelor sunt prevăzute în contractul-cadru.
Contravaloarea medicamentelor prescrise pentru femeile gravide și lăuze, precum și pentru copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă, se suportă din fond, la nivelul prețului de referință sau al prețului de decontare.
Se suportă din fond, la nivelul prețului de referință, în condițiile contractului-cadru, valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecțiunilor următoarelor categorii de persoane:
a) persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 (persoanele persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările și completările ulterioare), Ordonanța Guvernului nr. 105/1999 și Legea nr. 189/2000 (persoanele persecutate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive entice), Legea nr. 44/1994 (veteranii de război, invalizii și văduvele de război), Legea nr. 309/2002 (persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 – 1961), art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 (luptătorii care au contribuit la victoria Revoluției române din decembrie 1989);
b) persoanele cu handicap ale căror drepturi sunt stabilite în baza Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 102/1999 privind protecția specială și încadrarea în munca a persoanelor cu handicap, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 519/2002, cu modificările și completările ulterioare.
Asigurații au dreptul la materiale sanitare și dispozitive medicale pentru corectarea văzului, auzului, pentru protezarea membrelor și la alte materiale de specialitate, în scopul protezării unor deficiențe organice sau fiziologice, pentru o perioada determinată sau nedeterminată, pe baza prescripțiilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul-cadru.
Asigurații beneficiază de proceduri fizioterapeutice, pe baza recomăndarilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul-cadru.
Servicii medicale de îngrijiri la domiciliu și alte servicii speciale
Asigurații au dreptul să primească unele servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acordate de un furnizor autorizat și evaluat în condițiile legii.
Serviciile de transport sanitar necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, se suportă din fond.
Asigurații au dreptul la transport sanitar în următoarele situații:
a) urgențe medico-chirurgicale;
b) cazurile prevăzute în contractul-cadru.
Servicii care nu sunt decontate din fond
Contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitățile care le solicită sau alte surse, după caz, sunt:
a) servicii medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă și sportive, asistența medicală la locul de muncă, asistența medicală a sportivilor;
b) unele servicii medicale de înaltă performanță;
c) unele servicii de asistență stomatologică;
d) servicii hoteliere cu grad înalt de confort;
e) corecții estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare și tipuri de transport;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritățile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraților;
h) fertilizare in vitro;
i) transplantul de organe și țesuturi, cu excepția cazurilor prevăzute în Programul Național, aprobat de Agenția Națională de Transplant și CNAS;
j) asistența medicală la cerere;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului și auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contribuția personală din prețul medicamentelor, a unor servicii medicale și a dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare și de fizioterapie;
o) serviciile nemedicale efectuate în unități medico-sociale;
p) serviciile acordate în cadrul secțiilor/clinicilor de boli profesionale și cabinetelor de medicină a muncii;
q) servicii hoteliere solicitate de pacienții a căror afecțiuni se tratează în spitalizare de zi.
Servicii medicale acordate asiguraților pe teritoriul altor state
Persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, aflate pe teritoriul statelor cu care țara noastră a încheiat documente internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, beneficiază de servicii medicale pe teritoriul acestor state, în condițiile prevăzute de respectivele documente internaționale.
Rambursarea cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor medicale în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care Romania este parte, este efectuată de casele de asigurări de sănătate prin intermediul CNAS.
Sursa: CNAS / Sursa foto: Unsplash.com
